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Gabriel写于2016年12月
终于接到了USMLE-Step1的考试成绩。是一个我可以接受的水平，在平日的自测区间之内。应该说多个题库的模拟测试挺准，考前自测都是在210-240之间。这次既没有令人惊喜的超水平发挥，也没有懊恼无比的马失前蹄。事实上，我异常平静的拿到了成绩单。此刻，距离我毅然决绝的上交辞职报告已过去一段日子，情感的波澜早已平复。然而回望这一年多的风雨心路，仍禁不住要将些许感念投诸于文字，算做人生新起点的第一个足迹吧!
萌芽与决心
我是什么时候开始想考USMLE的呢?其实，在2011年我刚到美国当Post-doc的时候，我就已经有过这样的想法，然而只是转念即逝。那时自认为临床水平不错，有着和国内许多临床医生一样的信念：国内的病源多，病例量大，病种复杂，国内临床医生见多识广，水平绝对不比欧美医生差。在美国当Post-doc的主要想法还是镀镀金，能发个几篇SCI文章就行了。比较幸运的是，我找的美国老板是个临床影像医生，主要做神经影像，我有机会和美国临床医师打交道。我当时做临床科研，日常工作就是接收病例的影像片，对影像进行后处理及分析。当和美国老板一起分析病例的时候我惊异的发现，他的临床知识非常扎实，作为神经影像科医生，他对神经内科的理解绝对不在我之下，而他就比我大4岁。刚开始我认为他只是个异类，然而后来常常参加科室里举加的Interesting Case conference，渐渐发现科室里的大多数Attending医师都具备非常广博的临床知识体系，而我仍只将这归功于他们的日常工作并不繁忙，能有大把的时间在继续教育上。现在想起来，这样的想法是多么的幼稚和武断!
2012年回到北京，回到我学习、工作了十余年的医院，并很快在科室当上副主任，负责二线工作。由于见识过美国医师的临床水平，认识到自己的不足，有心恶补一下早已忘却的基础知识和业已生疏的大内科，加上科里一位老主任一直鼓励我们去读英文原著。本着从难从严要求自己的原则，我第一次接触了USMLE，从此便走上了这条不归之路。
客观的说，刚开始接触USMLE时，主要目的还是为了提高二线和英语水平。然而在学习了一段时间之后，我终于明白了为什么欧美的临床培训体系要远优于国内，为什么欧美临床医师的未来上升空间要远强于国内临床医生。渐渐的，我坚定下来决心，鼓起勇气开始正式备考。
美国的USMLE考试分为Step 1，Step 2CK, Step 2CS和Step 3四个阶段，内容由基础逐渐过渡到临床，主要目的是以考带学，全面建立医学知识体系。我这次考过的Step 1以基础知识为主，包括医学统计、免疫、生化与分子生物、微生物、病理、药理和病理生理等临床医学的基础课程。Step 1考试完全建立在临床资料上的推理与提问，考点都是与临床密切相关的基础理论，主要是解答为什么会有相应的病理改变、临床现象和药理作用等。这点和国内的医学生基础理论阶段的教育完全不一样。或许是我本科毕业太早，或许现在国内教育的理念已有所改进。但至少在那时，我体会到的是，基础与临床课程是完全割裂的两大阵营。尤其是生物化学、病理生理和药理学这几门医学生最为头痛的课程。
然而在Step1的复习中，这几门却变成了我的最爱，真正让我体验到了基础医学在临床知识体系建立中的重要性。比如，在免疫学中，真正理解细胞免疫与体液免疫的差别后，才知道免疫抑制剂在细胞免疫为主的自身免疫相关性疾病中重要作用。而很多国内神经内科医生，还停留在看到免疫相关疾病，即使是细胞免疫相关，仍反复使用大剂量丙种球蛋白冲击的这种错误观念。只有真正理解丙酮酸的代谢通路，才知道对于长期饮酒的患者，如果出现低血糖，不能先补充葡萄糖，而是应该先补充维生素B1，否则补充进去的葡萄糖因为缺乏B1的作用，不能完成三梭酸循环，而转向无氧代谢，形成乳酸堆积性代谢性酸中毒，可能造成病人死亡。只有真正了解凝血因子2、7、9、10和蛋白C，S的半衰期差别，才能知道，对于蛋白C缺乏引起的高凝状态，早期使用华法林会短时间内加重高凝，引起皮肤缺血性坏死，必须要先用肝素类药物做为桥接治疗才能有效避免这一现象。
我也利用这一系列的知识，在临床工作中学以致用且屡试不爽。比如，有个自身免疫相关性脑炎的患者，长期在我的专家门诊复诊，之前用的抗癫痫药一直控制的挺不错，但是近2-3个月反复出现痫性发作。患者用药规律，药量也没有变化，体重也保持稳定。但在仔细询问病史后我发现，患者重新开始吸烟了。Step1中明确说过，吸烟可以增强P450酶的作用，而几乎所有的抗癫痫药物，都是P450酶的底物，这就意味着吸烟可以加快抗癫痫药物的代谢，患者痫性发作增多的原因也就找到了。果然，患者严格戒烟后，痫性发作得到了良好的控制。
此时我已知道，欧美医生的培养体系是多么的严谨严格且科学实用。渐渐的，一个看起来极为疯狂的想法在我心中萌发了：我要去考USMLE，我要努力拿到美国执业医师执照。刚开始和身边的好朋友和家人交流时，大家都觉得我的确病的不轻。的确，在外人看来，我身处北京中心城区的三甲医院，同时是医院里最年轻的副主任和副主任医师之一，医院的重点培养对象，SCI论文和基金一堆，还破格拿到了博导的资格，职业前景非常不错，有必要去吃这个苦冒这个险吗?
然而这个想法已经在心中已经深深的扎根下来，我所需要的，只是说服自己。其实形成充要条件还是容易的，新一轮的国家改革给了我辞职的可能和保障;国内医疗大环境和医院科室的内部环境也给了我辞职的理由。就连北京的雾霾和女儿的成长也成就了我众多的借口。的确应了那句话：不爱可以有太多的理由。
闭关与迎战
意既已决，那就坚持走下去吧。辞职后，我就开始了近400天的闭关之路。在和宏景国际接触几次后，我选择了在宏景上路。起步阶段，的确需要一些人或机构带一带。毕竟我已经毕业10余年了，不像现在北医、首医或协和的医学生，考USMLE已经比较流行，同学之前可以互相取经。像我这样的医生，基本处于单打独斗的状态，有个好的学习机构和老师领一下路，还是大有好处的。
Step 1的准备过程中，必须要提及的就是两套书和三套题库。两套书指的就是First Aid和Kaplan，三套题库则是Uworld，Kaplan Qbank和USMLE-RX。虽然说很多推荐中说还得看其它的参考书，如Pathoma，BRS Physiology及High-Yield Gross Anatomy等书。但是以我个人的经验来看，其实First Aid和Kaplan两本书就足够了，考试中绝大多数的题目不会超这两本书的内容。
近400天，13个月的复习期里，我的时间分配大致是：1)看书5个月，其中Kaplan用时3个月，First Aid用时2个月;2)做题6个月，其中USMLE-RX用时较少，后期也没再复习，大约总共用了1个月的时间，Kaplan Qbank和Uworld各用了2个多月，中间不做题的时间就是背First Aid;3)模拟自测+题库复习+背First Aid用了2个月。
First Aid仅有一本书，总页数不到800页，真正与考试直接有关的内容不过600多页。但是基本上书中的每一句话，每一张图都有可能形成考点，它在业界被称为奇书是绝对有道理的。但是对于我这样毕业多年的新考生来说，这本书过于框架化，不易理解。如果不深入细致的了解基本原理，很难建立起深刻的印象，那就完全是死记硬背的模式，既非我所长，亦非我所愿。Kaplan的一套书共有7本，包括了病理、病理生理、药理、生化、解剖、免疫与微生物、行为医学，与First Aid相比，Kaplan的内容细致系统，更加适合全面复习，而且书中有大量的临床与基础知识的相互联系点，对于深入理解和学科交叉大有裨益;但是缺点是内容太多，重点不够突出，难以记忆。
针对两本书的不同特点，经过一段时间的摸索后，我采取的方式是头三个月重点攻克Kaplan，后两个月专攻First Aid。学习Kaplan。如果买Kaplan的原版视频太贵，至少得1999美元，所以我就从网上花几百块钱买的2014年的Kaplan视频版本，当时网上没有2015年的版本，倒是觉得也挺够用的。现在淘宝网上已经有2016年的Kaplan视频和翻版书买，全部加起来几百块钱，我还是强烈推荐买来学习。虽然说视频完全是英文，可能接受起来不太容易，但是只要坚持下来，对自己的医学和英文水平都大有好处，毕竟想考USMLE的同学们都是想在国外继续发展，英文水平也是一个重要的环节。Kaplan的视频我是看了两遍，第一遍大约只能听懂或理解60-70%，然后把Kaplan的书看了一遍，再看一遍视频后，基本95%以上的内容就都能理解了。我特别喜欢听Kaplan里的生化、病理生理和药理这三个章节，这三个授课的老师风趣且语音标准，吐字清晰，重点难点讲授的也很得当，图文并茂，尤其是讲生化的老爷子。相比较而言，解剖章节讲的较差，特别是系统解剖的那个老爷子，讲话实在是含糊不清，且缺乏激情，重点也不突出，虽然听他的课我收获也比较大，但是终究我没有耐心去听第二遍。他们讲课的PPT，比较重要或经典的地方，我都做成截图或自己编辑后，插进Kaplan的PDF讲义里面，用于记忆(如下图)。需要提到的是PDF文件很难插入截图，我找了很久，才发现Mac版的PDF Expert，应该算是比较好用的PDF阅读和编辑软件，虽然是收费软件，但是物有所值。我在打折的时候买的，花了168元，现在可能是要388元左右。
Kaplan的时间分配，我第一次看视频用了1个月，看Kaplan的教材用了1个半月，第二次看视频用了半个月。之后我就再也没有系统的看过Kaplan的视频和教材了，只是在做题的时候遇到问题时会翻看一下。这是因为Kaplan的书对于形成系统的观念和全面理解很重要，但是内容太多，实在不利于记忆，虽说理解很重要，但是记不住也是白搭。这个时候我就转向了First Aid。
First Aid采用框架化的方式最大限度的简化了知识点，并且做了大量的总结和归纳工作。比如说First Aid中的对自身抗体、抑癌基因和原癌基因的归纳表，抗生素和抗肿瘤药物的作用靶点图，就总结的非常好，实用且便于记忆。 这一点是Kaplan无法比拟的。因此看懂Kaplan以后，First Aid就成为我最主要的参考教材。宏景国际教育专门请了有经验的老师进行有关Kaplan和First Aid的授课视频，但是由于我已经学过Kaplan的原生视频，宏景国际里有关Kaplan的内容我就没多看，主要看的是中文First Aid的授课。原因在于First Aid的国外视频内容讲的一般，语速特别快而且基本上是照本宣科，没有知识点的扩展;宏景的First Aid因为是中文讲义，易于理解而且扩展相对多一些。我的建议是如果英文视频一开始接受以来困难的话，可以先从中文老师授课开始，进入状态以后再改为全英文视频的学习
First Aid这本书就是要用来背的。但可能是年龄大了的原因，记忆力实在是比不上从前，First Aid里的内容背了就忘。而且First Aid里面有一些记忆方式其实并不太适合中国人，主要是文化背景不同，所以有时候我们得自己找一些记忆的方法。网上还有讲了不少国人自创的记忆口诀，我觉得还是挺好，比方说抗HIV药物中的Zidovudine，它的中文谐音“祖宗稳定”，记忆点这个药可以用于孕妇。有时候别人总结的口诀不一定自己喜欢，因此我有时也会自创一些口诀，比方说生化中各种代谢途径的位置，总是记不住，后来就自己组合了一个对联，上联是“Beta酮体三梭酸，乙酰辅酶磷酸化”，对应着线粒体内的代谢;下联是“糖溶脂肪蛋白合，激素已糖胆固醇”，对应着胞浆内的代谢，横批是“恨不(Heme)尿酸糖尿生”，对应的是在胞浆和线粒体均有的代谢，这样就能牢牢的记住了。
书背的差不多后，就开始做题了。First Aid书中推荐了三套题库：A+是Uworld，A是USMLE-RX, A-是Kaplan Qbank。我自己的感觉是Uworld题库的确是最好的，但是Kaplan Qbank应该好于USMLE-RX。这几套题目都可以在手机或Ipad上使用，比较方便。相比较而言，界面做的最好最人性化的是Uworld;界面最简单的是USMLE-RX;系统最不稳定的、网络连接最容易出问题的是Kaplan Qbank，我一开始做了大约700多道题Qbank的题后，有一次登录上去所有的做题记录全没有了，再后来就怎么也登录不上去，给Qbank写信让他们解决，他们回信倒是很客气，但是什么问题最终都没解决了。我后来等了3个月，才能稳定的登录上去，但是做过的记录全都没了，这是我最后才完成Qbank的原因。
我首先做的是USMLE-RX，这套题库价格便宜，好像是只能在手机或是Ipad上使用，因为电脑版我从来没登录上去过。或许翻墙可以登录，但我没试。这个题库的操作界面极为简单，甚至可以说是简陋，没有分析功能，标记错题也不方便。而且题目很简单，基本上是直接思维方式，不需要过多的推理和思索，只要背下First Aid书中的要点，基本上题目都能做对。做了1500多道题后，我的正确率都可以达到80%，当时还觉得挺高兴的，后来做其它题库的时候发现完全不是这么回事。我个人并不太推荐这套题库，只要First Aid的书背的还行，做这个题库完全没有问题，做到大约2/3的时候，后面的题目我基本上都能一眼看出答案来，而且题目的讲解基本也是点对点的思维方式，没有知识点的扩展，所以这套题我做完后就没有再复习。
然后开始的是Uworld。这套题库的确值得强力推荐，题目有广度有深度。每一道题都需要深入的思考，几乎没有一题能够直接得出结论，而且答案中讲解尤其值得去深入思考，讲解中往往还包括了一些First Aid上没有的归纳性材料。所以我是把Uworld中值得思考或记忆的题目，包括一些总结性的图表，都截屏下来，插到First Aid的书中，并加上自己的注解(见下图)。但是需要注意的是，不管是App版本还是电脑版本，Uworld都不支持截屏。无论是用截屏软件还是快捷键，程序后台都可监测到。我一开始并不了解这个，反复用快捷键截屏，没过几天就收到Uworld的严重警告信。我刚开始做Uworld的时候，正确率只能在50-60%之间，很受打击，随着题目越做越多，正确率慢慢提高上来了，到了后期，正确率基本上到了70-75%。第一遍做完题库后，总体的正确率是67%，这个水平通过是没有什么太大问题，但是想拿高分肯定是不够的。
最后我做的是Kaplan Qbank，应该说Kaplan Qbank的难度在另外两个题库之前，与Uworld有较好的互补性，而且程序界面的设定也比较友好，对错题、既往正确率、知识结构分析等均有比较好的显示。同时Qbank没有对截屏做出限制，所以比较有价值的地方我都截屏放到了First Aid的讲义里。第一遍Qbank的正确率我达到了75%以上。但是最新的Qbank里加了很多行为医学和社会医学方面的东西，由于不太了解，所以这部份错误率比较高，结果我花了不少时间在上面，但是考试中基本上没有考到。相比较而言，我觉得Uworld对考题的范围把握的更准一些。如果说时间足够，我觉得Uworld和Qbank都应该花大力气去完成，光做一遍题肯定是不够的，至少要再针对错题或有价值的题复习上两遍。至于USMLE-RX，不做也罢。
等三套题库都做完了以后，再回顾一到两次就可以进入模拟测试阶段了。网上首推的是NBME的自测题， 现在网站上发布的有第12-18套(不含第14套),50美元/套是没有详细评分的，60美元/套是有详细评分。我只买了两套，每套都是160道题。但是评分方式比较奇特，其中一套我的正确率是72%，结果评分是460分，对应着USMLE的成绩应该是220分。而另一套正确率是78%，结果评分只有400分，对应着USMLE的成绩则为207分。网上的经验是没人知道USMLE的评分方式究竟如何，但是有一点共识是不能偏科。我自己做的两套题也体现出这一点。如下图所示，测试二因为有两科的评分处于Lower Performance，所以既便总体正确率比较高，评分却很低。NBME的模考只能作为水平测试用，因为没有提供标准答案，不知对错也没有解析。所以我只做了两套，就没再继续做下去。
Uworld和Qbank也都提供有模拟测试的题库。Uworld有两套，每套200题，可以单纯购买，或与Uworld的题库打包购买，这样价格会更合适些。每套内含200道考试，有标准答案和解析，考完后Uworld会给出与NBME相似的评估。Qbank也是两套测试题是捆绑在题库里面的，还是按照2016年以前的考题量，每套测试为322道题，要考7个小时，有标准答案和解析，但是只给出正确率，没有评估考分，只能从网上去查对应的分数。这四套自测题我最高得了237分，最差得了220分。由此可见，无论NBME、Qbank和Uworld的自测题，评估分都还是比较准确。三种模考，选两种来做应该就够了。
“十年”磨一剑，就在今日
终于到了11月1号，出关的日子。这是我精心挑选的考试时间，寒冷而晴朗。本来定的9点考，8点多一点监考老师就让我进去了，但是考试的总时间是固定不变的，无非是早点考完早点回家。根据前人的经验，我只带了少量的水和一些巧克力。真正开考的时候，其实也没有紧张没有激动，平平稳稳的就考完了。每个Block有1个小时，考试时间绝对足够。中间1个小时的休息时间，我基本上用来去上个洗手间，没怎么用。在大约第四个Block的时候，不知是怎么回事昏了头，错了几题绝对不该错的题，懊恼几分钟后，出去吃了几块巧克力，最终还是平复了心情，完成了考试。
后记
凭心而论，这个成绩我并不十分满意，但是毕竟自己年龄偏大，记忆力明显不如以前，背First Aid的时候总是记住后面忘了前面，希望未来的Step 2CK能够好些吧。备考的日子很长也很短，最大的感受就是要有强大的毅力，只要能坚持走下去，无论成绩高低，单纯通过并不件难事。可能许多朋友会惊诧于我的选择，觉得我在国内的发展应该很好，却非要走上一条最为艰辛而且未必成功的道路。但是能够再给自己一个新的挑战，有机会在自己热爱的职业中不断的完善提高，做一个纯粹的优秀的临床医生，就是我最真实最简单的渴望!
Yu老师寄语：
首先恭喜Gabriel同学通过USMLE STEP1考试，迈开了通向美国做医生的第一步。Gabriel同学的考试分数是所有美国和加拿大医学院第一次考试人分数的平均数，这很难得。2013年到2015年的统计学报告显示，Gabriel同学的成绩比40%的首次考生要高。
Step 1主要检测考生利用基础知识理解疾病以便确保未来对病人的治疗更安全有效，且基础理论是临床进步的基础，因此STEP 1 也督促考生终身学习的能力。而这方面往往是中国学生通过考试最难的开端。因为中国考试通常即对基础医学不感兴趣，也几乎把以前大学学过的知识都忘了。
Gabriel同学考试的弱点也是中国学生通常觉得困难的学科，比如Behavioral Science and genetics. 这也是因为国内很多医科大学没有这两门学科，所以学起来比较陌生。而病理占的比重很高，学起来也没有其他学科那么难，应该多在这个领域下功夫，以便快速提高成绩。
Gabriel同学的考试，那些国内医科大学很少开设的学科，成绩都低于平均水平，如统计学(国内不算主科)，多系统疾病，behavior science。但胃肠道系统和肌肉皮肤系统的成绩低于平均，有些可惜，对其他学员来说是可以努力提高的部分。
最后，祝愿Gabriel同学早日梦想成真，在美国走入主流社会，做一名优秀的医生。
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